Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie K. Werner Heuschen Practice for child and adolescent psychiatry
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Schweigepflichtsentbindung

Falls Sie es wünschen, können Sie jederzeit mit diesem Formular eine Entbindung von der Schweigepflicht gegenüber Dritten erteilen. Hierdurch können wir ggf. im Vorfeld eines Termins bereits Berichte/Befunde anfordern, ein Telefonat z.B. mit einer Lehrkraft oder dem Jugendamt führen. Sie können diese Schweigepflichtsentbindung jederzeit schriftlich (Email, Fax, per Post oder vor Ort) widerrufen.

Bitte füllen Sie das Formular genau aus und benennen Sie die Einrichtung oder Person konkret (allgemeine Entbindungen, wie z.B. Jugendamt sind i.d.R. ungültig).

Bitte senden Sie das Formular an das Sekretariat.

 

Entbindung von der Schweigepflicht
Bitte dieses Formular genau ausfüllen und an das Sekretariat senden.
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Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie

München - K. Werner Heuschen

Artilleriestraße 13

Eingang Ecke

Volkartstraße
80636 München

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Mo, Di, Mi, Do, Fr 

9.00 - 12.00 Uhr

Di, Do

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Zuletzt überarbeitet am 01.08.2021

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