Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie

München - K. Werner Heuschen

Artilleriestraße 13

Eingang Ecke

Volkartstraße
80636 München

Rufen Sie an unter

+49 89 309056640

oder senden Sie ein Fax

+49 89 309056644

Alle gesetzlichen und
privaten Kassen

Anfragen von Ämtern,

Kollegen, Lehrern u.a.

erbitte ich unter

Fachanfrage

Zuletzt überarbeitet am 08.04.2019

Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie K. Werner Heuschen Practice for child and adolescent psychiatry

Sie haben die Wahl - als pdf ausdrucken und einsenden, oder Online registrieren

Infos zu EU-Datenschutz-Grundverordnung

Bitte haben Sie dafür Verständnis, dass wir zwischen April und Oktober 2019 nur noch in begründeten Ausnahmefällen Neuaufnahmen anbieten können.

Bitte beachten Sie, dass Sie mit Ihrer Online-Anmeldung spezielle Risiken eingehen. Unter dem vorstehenden Link klären wir Sie über unsere Bemühungen auf, Ihre Daten zu schützen und informieren Sie über die entsprechenden Rechte bzgl. Datenverarbeitung und -speicherung.

Patienten-Anmeldung
Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus und senden Sie es mit dem Anamnesebogen als Fax, PDF-Anhang oder per Post an die Praxis. Sie erhalten kurzfristig einen Rückruf des Sekretariats.
PAF_neu.pdf
PDF-Dokument [262.4 KB]

Online-Anmeldeformular

Ihre Formularnachricht wurde erfolgreich versendet.

Sie haben folgende Daten eingegeben:

Online Anmeldeformular / registration form - Bitte füllen Sie zusätzlich den Online Elternfragebogen aus (Button)

Bitte korrigieren Sie Ihre Eingaben in den folgenden Feldern:

Beim Versenden des Formulars ist ein Fehler aufgetreten. Bitte versuchen Sie es später noch einmal.

Name des Kindes/name of child: *

Geb.Datum des Kindes/date of birth of child: *

Adresse/adress: *

E-Mail-Adresse: *

Telefon/phonenumber: *

Name der Mutter/name of mother: *

Geb.Datum der Mutter/date of birth of mother: *

Name des Vaters/name of father: *

Geb.Datum des Vaters/date of birth of father: *

Sorgerecht gemeinsam oder bei nur einem Elternteil/person(s) holding child custody: *

Mein Kind ist gesetzlich versichert

Mein Kind ist privat versichert

Ich wünsche eine Selbstzahlervereinbarung

Vorstellungsgrund/presenting problems: *

Weitere Angaben/further details:

Captcha (Spam-Schutz-Code): *

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine in das Kontaktformular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Hinweis: Felder, die mit * bezeichnet sind, sind Pflichtfelder.

Online Elternfragebogen

Bitte beachten Sie die Anmeldebedingungen, die Sie oberhalb des Online-Elternfragebogens finden. Grundlage der Behandlung in meiner Praxis ist, dass Sie diese gelesen, verstanden und anerkannt haben. Bei der Online-Registrierung erfolgt dies über entsprechende digitale Markierung auf dem Eltern-Ananmnese-Bogen, ansonsten stimmen Sie mit Ihrer Unterschrift zu.

Die Terminvergabe kann erst erfolgen, wenn beide Dokumente (Patienten Anmeldeformular sowie Elternfragebogen) im Sekretariat vorliegen.

Bitte bringen Sie folgende Unterlagen/Dokumente zum Ersttermin mit:

- Versichertenkarte

- Jahreszeugnisse von der 1. Klasse bis heute

- Vorberichte (Testungen/Arztberichte)

- das gelbe Untersuchungsheft (U-Heft)

Alle Unterlagen werden vom Sekretariat eingescannt und Ihnen umgehend wieder mitgegeben! Sie helfen uns, wenn Sie die Unterlagen als pdf-Datei zusammen mit den Anmeldeunterlagen an

sekretariat@heuschen-kjpp.de senden.

Webansicht Mobile-Ansicht

Logout Seite bearbeiten

↑